التهاب كبد فيروسي نمط ب
التهاب الكبد الفيروسي نمط ب Hepatotropic Viruses B
الفيروس
هو فيروس صغير مضاعف القشرة من عائلة الفيروسات الكبدية Hepadnviridae للفيروس مجين genome DNA حلقي صغير ثنائي الطاق (Partially double-stranded) جزئياً. يحتوي فيروس HBV عدة مكونات مستضدية هي المستضد السطحي لالتهاب الكبد B (HBsAg) و المستضد اللبي core لالتهاب الكبد B (HBcAg) و المستضد e لالتهاب الكبد (HBeAg)
يعتبر الإنسان هو المضيف الوحيد المعروف لـ HBV و لكن يمكن لبعض الرئيسيات غير الإنسان أن تصاب بالإنتان في الشروط المخبرية إن HBV مرن نسبيا وقد لوحظ في بعض الحالات بقاء الفيروس معدياً على السطوح البيئية مدة شهر على الأقل في حرارة الغرفة إن HBVهو أشيع سبب معروف لتفيرس الدم المزمن Viremia و يقدر وجود 200-300 مليون شخص حامل مزمن للفيروس في العالم إن إنتان HBVهو سبب أكيد لالتهاب الكبد الحاد والمزمن و التشمع cirrhosis و هو سبب ما يقارب 80% من سرطانة (carcinoma) الخلية الكبدية و السبب الثاني بعد التبغ للمسرطنات (carcinogens) البشرية المعروفة يموت في العالم أكثر من 25000 شخص سنوياً بسبب أمراض الكبد الحادة أو المزمنة المرافقة لالتهاب الكبد B
الأعراض السريري
غير مميز عن السير المرافق للأنماط الأخرى من التهابات الكبد الفيروسية الحادة يتراوح طور الحضانة بين 6 أسابيع إلى 6 أشهر (وسطيا 120يوم ) تحدث الأعراض و العلامات عند البالغين غالبا بشكل أكثر شيوعا مقارنة مع الرضع أو الأطفال الذين يكون الطور الحاد لديهم لاعرضيا عادة و مع ذلك فإن ما يقارب 50% من البالغين الذين لديهم إنتانات حادة يكونون لاعرضيين يمتد الطور ماقبل اليرقاني (Preicteric) أو الطور البادري (prodromal)من بدء ظهور الأعراض الأولية حتى بدء اليرقان و يستغرق عادة من 3-10أيام وهو غير نوعي ويتميز ببدء مخاتل للدعث (malaise) و فقد الشهية و الغثيان و الإقياء والألم في الربع العلوي الأيمن من البطن و الصداع و الألم العضلي و الطفح الجلدي و ألم و التهاب المفاصل و البول الغامق
أما الطور اليرقاني (icteric phase) فهو متغير لكن غالبا ما يدوم بين 1-3 أسابيع و يتميز باليرقان و البراز الفاتح أو الرمادي و الألم الكبدي (ضخامة الطحال أقل شيوعاً ) خلال النقاهة (convalscence) قد يستمر الدعث و التعب أسابيع أو أشهراً في حين يختفي اليرقان و فقد الشهية و الأعراض الأخرى تنتهي معظم الإنتانات الحادة بـ HBV عند البالغين بالشفاء التام و التخلص من HBsAgمن الدم و يؤدي إنتاج Anti –HBs المناعة ضد الإنتانات المستقبلية
الاختلاطات
رغم أن معظم الإنتانات الحادة بـ HBV عند البالغين تنتهي بالشفاء التام فإن التهاب الكبد الصاعق fulminant يحدث عند 1-2% من الأشخاص مع معدل وفيات يتراوح بين 63-93% ويموت من الأمريكيين سنوياً 200-300 شخص بسبب المرض الخاطف معظم الاختلاطات الخطيرة المرافقة لإنتان تعود للإنتان المزمن. الإنتان المزمن تتطور 10% تقريباً من كل الإنتانات الحادة بـ HBVإلى إنتان مزمن يتناقص خطر الإنتان المزمن بـ HBV مع التقدم في العمر, إن ما يزيد عن 90% من الرضع الذين يكتسبون إنتان HBVمن أمهاتهم عند الولادة يصبحون حملة مزمنين في حين تكون هذه النسبة 30-50% عند الأطفال بعمر 1-5سنوات, أما خطر لإنتان المزمن عند البالغين فهو 6-10% يكون الأشخاص المصابون بإنتان مزمن لا عرضيين عادة و قد لا يكونون مدركين لإصابتهم بالإنتان رغم أنهم قادرون على نقل العدوى لغيرهم الإنتان المزمن هو المسئول عن أغلب حالات المراضة morbidity و الوفيات المتعلقة بفيروس HBV و يشمل ذلك : التهاب الكبد المزمن , و التشمع , والفشل الكبدي و سرطانة الخلية الكبدية يتطور التهاب الكبد المزمن الفعال عند أكثر من 25% من الحملة و غالبا ما يؤدي للتشمع و يقدر في الولايات المتحدة أن ما بين 3000و4000 شخص يموتون سنوياً بسبب التشمع الناجم عن التهاب الكبد B يزداد خطر سرطانة الكبد عند الأشخاص المصابين بإنتان مزمن بـ HBV إلى 12-300ضعفا مقارنة مع غير الحملة ويقدر وفاة 1000-1500 شخص سنويا في الولايات المتحدة بسبب سرطان الكبد الناجم عن التهاب الكبد B
التشخيص المخبري
يعتمد التشخيص على الموجودات السريرية و المخبرية و الوبائية و لا يمكن تمييز إنتان HBV اعتماداً على الأعراض السريرية وحدها و يعتمد التشخيص النهائي على نتائج الاختبارات المصلية تختلف الواسمات المصلية لإنتان HBV بحسب ما يكون الانتان حاداً أو مزمناً يعتبر فحص HBsAgهو الفحص الأكثر استعمالاً لتشخيص الانتانات الحادة و كشف الحملة حيث يمكن كشفه باكراً منذ الأسبوع الأول أو الثاني و حتى الأسبوع 11-12 من التعرض لـ HBV وذلك إذا استخدمت طرق مقايسة حساسة يدل وجود HBsAg على أن الشخص معدٍ بغض النظر عن كون الانتان حاداً أو مزمناً تتطور أضداد Anti –HBc في كل انتانات HBV وهي تظهر بعد HBsAg بفترة قصيرة في المرض الحاد و تتطور بعد الإنتان فقط أي لا تتطور عند الأشخاص الذين لديهم مناعة ناجمة عن التلقيح و تستمر مدى الحياة
الانتقال
يكون أعلى تركيز للفيروس في الدم و السوائل المصلية أما العيارات المنخفضة فتوجد في السوائل الأخرى مثل اللعاب و السائل المنوي قد يكون اللعاب وسيلة لانتقال الفيروس عن طريق العضات و مع ذلك فإن الأنماط الأخرى من التعرض للعاب مثل التقبيل قليلاً ما تنقل العدوى و يبدو أن انتقال فيروس HBV لا يتم عبر الدمع أو العرق أو البول أو البراز أو القطيرات droplet nuclei إن طريق الانتقال الأكثر أهمية في الولايات المتحدة هو الاتصال الجنسي (الاتصال الطبيعي أو اللواط) مع الشخص المخموج و يبدو أنه لا يحدث انتقال برازي – فموي ومع ذلك فإن الانتقال بين الرجال اللوطيين قد يحدث عبر العدوى من آفات مخاطية المستقيم اللاعرضية ومن طرق الانتقال الهامة أيضاً التلقيح (inoculation) المباشر بفيروس HBV عبر الجلد عن طريق الإبر المستخدمة لحقن المخدرات قد يحدث انتقال HBV أيضاً بطرق تعرض أخرى عبر الجلد و تشمل الوشم و ثقب الأذن و الإبر الصينية وكذلك وخزات الإبر أو جروح الأدوات الحادة الأخرى المستخدمة من قبل الأشخاص العاملين في المجال الطبي لاتشكل طرق التعرض هذه إلا نسبة ضئيلة من الحالات المسجلة في الولايات المتحدة إن تمزقات الجلد بدون وخز إبرة واضح مثل الخدوش الجلدية الحديثة و السحجات و الحروق و الإصابات الأخرى قد تشكل أيضاً طرقاً للدخول إن تلوث السطوح المخاطية بالمصل أو البلازما المخموجين قد يحدث عن طريق الممصات الفموية mouth pipettingأو رشاشات العين eye splashes أو بطرق التماس المباشر الأخرى مع الأغشية المخاطية للعين أو الفم مثلاً من اليد للفم أو من اليد للعين عندما تكون اليد ملوثة بالدم أو المصل المخموجين قد يحدث نقل المادة الخمجية للآفات الجلدية أو الأغشية المخاطية عبر السطوح البيئية الجامدة و ذلك بملامسة سطوح مختلف أنواع معدات المشفى ومن الممكن تلوث السطوح المخاطية عن طريق التماس مع المفرزات الخمجية (غير الدم و البلازما ) بما فيها السائل المنوي يكون الانتقال حول الولادة من الأم للرضيع شديد الفعالية يختلف تواتر الخمج و أنماط الانتقال باختلاف مناطق العالم يعيش تقريباً 45% من سكان العالم في مناطق ذات انتشار عال لإنتان HBV مزمن (8 % على الأقل من السكان إيجابيو HBsAg ) و يعيش 43% في مناطق معتدلة الانتشار (2-7% من السكان إيجابيو HBsAg ) بينما يعيش 12% في مناطق منخفضة الانتشار ( أقل من 2 % من السكان إيجابيو HBsAg )
خطط الوقاية من التهاب الكبد B
توفرت لقاحات التهاب الكبد B في الولايات المتحدة منذ عام 1981 ومع ذلك كان تأثير اللقاح على مرض الـ HBV أقل مما هو مرجو حيث لم تنقص حالات التهاب الكبد B المسجلة إلا قليلاً فقط عما كانت عليه قبل ترخيص اللقاح يمكن أن يعزى النقص الظاهر في تأثير اللقاح لعدة عوامل فمنذ عام 1981 و حتى عام 1991 استهدف التلقيح المجموعات ذات الخطورة العالية للإصابة بخمج فيروس HBV و إن نسبة كبيرة من الأشخاص المصابين بإنتان HBV (25-30% ) تنكر وجود أية عوامل خطورة و لم يكن بالإمكان تحديد هؤلاء الأشخاص بطريقة المسح التي تستهدف عوامل الخطورة لم يتم الوصول للمجموعات الثلاث ذات الخطورة العالية (المغايرين جنسياً مع تعدد الشركاء الجنسيين أو التماس مع أشخاص مخموجين و مستخدمي المخدرات الوريدية و الرجال اللوطيين) بشكل فعال عن طريق البرامج المستهدفة و تتضمن معيقات تمنيع هذه المجموعات : نقص الوعي لخطورة هذا المرض و نتائجه و نقص البرامج الفعالة في القطاعين العام والخاص و تكلفة اللقاح و هناك مشكلة أخرى أيضاً تكمن في صعوبة الوصول لهؤلاء الناس في عام 1991 تمت التوصية بتطبيق خطة شاملة للتخلص من انتقال فيروس التهاب الكبد B وتتضمن هذه الخطة :
- فحص المستضد السطحي HBsAg عند النساء الحوامل قبل الولادة لتحديد الولدان الذين يحتاجون للوقاية المناعية immunoprophylaxis لمنع الانتان حول الولادة و لتحديد أفراد الأسرة المخالطين الذين يجب أن يتلقوا التلقيح
- التلقيح الروتيني للرضع
- تلقيح المراهقين
- تلقيح البالغين ذوي الخطورة العالية للإصابة بالانتان
لقاح التهاب الكبد B
تم الترخيص باستعمال اللقاح المشتق من البلازما في الولايات المتحدة عام 1981 وقد تم إنتاجه من جزيئات المستضد السطحي التي تقيس 22 نانومتر المأخوذة من بلازما الأشخاص الحملة بعد أن يتم تنقيتها اللقاح سليم وفعال لكن لم يتم قبوله بشكل جيد و ذلك على الأرجح بسبب الخوف الذي لا أساس له من انتقال فيروس HBV الحي و غيره من العوامل الممرضة (HIV مثلا) و قد تم استبعاد هذا اللقاح من السوق الأمريكية عام 1992 في تموز عام 1986تم في الولايات المتحدة الترخيص باستعمال لقاح التهاب الكبد B المأشوب recombinant و كان أول لقاح منتج بتقنية DNA المأشوب يرخص في الولايات المتحدة و قد تم ترخيص لقاح ثان مشابه في آب 1989 ينتج اللقاح المأشوب بغرز inserting البلاسميد plasmid المحتوي على جين المستضد السطحي HBsAg في خميرة الخبز المعروفة (الخميرة الجعوية السكريةsaccaromyces cerevisae) عندها تقوم الخميرة بإنتاج المستضد السطحي HBsAg حيث يتم جمعه و تنقيته . يشكل بروتين HBsAg أكثر من 95 % (5-40مكغ/مل) من اللقاح المأشوب و يمكن أن تشكل البروتينات المشتقة من الخميرة أكثر من 5% من المنتج النهائي لكن لا يكون DNA الخميرة قابلا للكشف في اللقاح لا يمكن أن يحدث خمج HBV باستعمال اللقاح المأشوب بسبب عدم إمكانية النظام المأشوب إنتاج DNA فيروسي خمجي أو جزيئات فيروسية كاملة يمتز لقاح HBsAg مع هيدروكسيد الألمنيوم يتم إنتاج لقاح التهاب الكبد B في الولايات المتحدة من قبل شركتين صانعتين هما ميرك Merck (التي تنتج المستحضر التجاري ® Recombivax HB ) و شركة غلاكسو سميث كلاين الصيدلانية (التي تنتج المستحضر التجاري Engerix B ® ) و يتوفر كلا اللقاحين على شكل مستحضرات خاصة للأطفال و أخرى خاصة بالبالغين و رغم أن المحتوى المستضدي مختلف بين اللقاحين (انظر الجدول التالي) فإنه يمكن التبديل بين اللقاحات المصنوعة من قبل شركات صانعة مختلفة ما عدا الجرعة الثانية من جدول تلقيح المراهقين بين عمري 11-15 سنة حيث لا يقبل في هذا الجدول إلا لقاح ميرك فقط يجب عند إعطاء اللقاح اتباع تعليمات الشركة الصانعة المتعلقة بالجرعات دائماً
يقبل استخدام أي من المستحضرين (مستحضر الأطفال أو مستحضر البالغين) من لقاح Recombivax HB عند أية مجموعة عمرية فمثلاً يمكن استخدام مستحضر البالغين من لقاح Recombivax HB عند الأطفال (0.5مل) و عند المراهقين (0.5مل) من جهة أخرى لا يقبل استخدام مستحضر الأطفال من لقاح Engerix B ® إلا عند الأطفال و المراهقين الذين تقل أعمارهم عن 20 سنة فقط أما مستحضر Engerix B ® المعد للبالغين فمن غير المقبول استخدامه عند الرضع و الأطفال و لكن يمكن استخدامه عند المراهقين (بعمر 11-19 سنة ) و البالغين.
فعالية اللقاح
تتطور استجابات ضدية مناسبة عند أكثر من 90 % من البالغين الأصحاء و أكثر من 95% من الرضع و الأطفال و المراهقين (منذ الولادة و حتى 19 سنة ) و ذلك بعد استعمال ثلاث جرعات عضلية من لقاح التهاب الكبد B . ومع ذلك هناك انخفاض باستمناع اللقاح المتعلق بالعمر حيث يستجيب حوالي 90% من الملقحين بعد عمر الأربعين لسلسلة اللقاح (المؤلفة من 3 جرعات ) أما في عمر 60 سنة فإن 75% فقط من الملقحين يطورون أضداداً بعيارات محصنة اللقاح فعال بنسبة 80-90% في الوقاية من الخمج أو التهاب الكبد السريري عند الذين تلقوا شوطاً كاملاً من اللقاح يتطلب تحريض الأضداد الواقية عند نسبة عالية من مرضى التحال الدموي إعطاء جرعات أكبر من اللقاح (2-4 أضعاف الجرعة الطبيعية للبالغ ) أو زيادة عدد الجرعات و قد يكون ذلك ضرورياً أيضاً عند بقية الأشخاص ناقصي المناعة
تختلف جرعات اللقاح الموصى بها حسب عمر المتلقي ونمط اللقاح و يجب أن يتلقى مرضى التحال الدموي. جرعة 40 مكغ ضمن سلسلة من ثلاث لأربع جرعات وهناك مستحضر من لقاح Recombivax HB مخصص لمرضى التحال الدموي يحتوي 40 مكغ /مل. إن العضلة الدالية هي المكان الموصى به للقاح التهاب الكبد B عند البالغين و الأطفال أما عند الرضع و الولدان فيوصى بإعطاء اللقاح في الجانب الأمامي الوحشي للفخذ. يكون استمناع اللقاح عند البالغين أخفض عندما تعطى الحقن في الالية. يجب أن يعطى اللقاح عند الرضع باستخدام ابر لا يقل طولها عن 7/8من البوصة و عند الأطفال الأكبر لا يقل طولها عن بوصة واحدة. تظهر المعطيات المتوفرة أن مستويات الأضداد المحرضة باللقاح تنخفض مع الزمن ومع ذلك تبقى الذاكرة المناعية سليمة لأكثر من 15 سنة بعد التمنيع و يبقى الأطفال و البالغون الذين لديهم مستويات منخفضة من الأضداد محصنين ضد الخمج الهام بفيروس HBV (أي المرض السريري أو وجود مستضدات HBsAg في الدم أو ارتفاع أنزيمات الكبد ارتفاعاً هاماً). يؤدي التعرض لـ HBV لحدوث استجابة ضدية Anti – HBs ادكارية anamnestic و التي تقي من حدوث خمج سريري هام بـ HBV. وفي حالات نادرة فقط سجل حدوث الخمج المزمن بـ HBV عند المستجيبين للقاح. لا يوصى بإعطاء الأطفال و البالغين الذين حالتهم المناعية طبيعية جرعات معززة من اللقاح كما لا يستطب إجراء فحوصات مصلية روتينية لتقييم الحالة المناعية للملقحين. أما الحاجة لجرعات معززة عند مرضى التحال الدموي فيجب تقييمها بإجراء فحص سنوي لمستويات الأضداد عند الملقحين و يجب إعطاء جرعات معززة عندما تنخفض مستويات الأضداد لما دون 10 م وحدة دولية /مل يتم الوصول الى عيارات عالية من أضداد المستضد السطحي Anti – HBs عندما لا تقل الفترة الفاصلة بين الجرعة الثانية و الثالثة عن 4 شهور لذلك تفضل جداول التلقيح التي تحقق هذا الفاصل الزمني ومع ذلك فإن الجداول التي تكون فيها الفواصل بين الجرعات شهرين و كذلك الجداول التي توافق مواعيد اللقاحات الأخرى للأطفال أظهرت أنها تنتج استجابات ضدية جيدة و قد تكون مناسبة عند الأشخاص الذين من الصعب ضمان إحضارهم لأطفالهم من أجل جميع لقاحاتهم. ومع ذلك يجب أن تعطى الجرعة الثالثة بعد شهرين على الأقل من الجرعة الثانية و يجب أن تكون بعد الجرعة الأولى بمدة لا تقل عن أربعة أشهر. يجب ألا تعطى الجرعة الثالثة عند الرضع قبل عمر 6 أشهر.
المصادر
Davidson's principle and practice of medicine.
Harrison's principle of internal medicine.
Current medical diagnosis and treatment.
Drug-Induced Liver Injury Network (DILIN): https://dilin.dcri.duke.edu/
National Library of Medicine Hepatotoxicity URL
Food and Drug Administration, Center for Drug Evaluation and Research URL
Hepatitis - Wikipedia, the free encyclopedia.mht
Liver Diseases MedlinePlus.mht
Drug-Induced Liver Disease Causes, Symptoms, Diagnosis, and Treatment by MedicineNet_com.mht
Drug-Induced Hepatitis - مقالة للمؤلّف Tim Davern.mht