سل دخني
| د. مجدولين البدوي |
| المساهمة الرئيسية في هذا المقال |
السل الدخني Miliary Tuberculosis
نظرة عامة
يعد السل الدخني (TB) شكل واسع الانتشار دموياً من أشكال المتفطرة السلية، تُعرَّف السلية الدخنية بأنها تبذّرات بحجم الحبة الدخنية (2ملم، 1-5 ملم) داخل الرئة كما تبدو في التصوير الشعاعي للصدر. يظهر هذا النموذج في 1-3% من جميع حالات السل.
قد يحصل السل الدخني في عضو واحد (نادر جداً، <5%)، أو في عدة أعضاء، أو قد ينتشر في كامل الجسم (>90%)، بما فيه الدماغ.
يتميز المرض بوجود عدد كبير من العصيات السلية. على الرغم من سهولة العلاج، إلا أن المرض يمكن أن يكون قاتلاً إذا لم يُعالَج.
يصاب حوالي 25% من مرضى السل الدخني بالتهاب السحايا. إضافة لمحاكاة السل الدخني للعديد من الأمراض الأخرى. لم يُشخَّص حوالي 50% من الحالات قبل الوفاة. لذا لا بد من أجل الحصول على التشخيص الصحيح من وجود مؤشر كافي عند الشك السريري، لضمان تحسُّن النتائج.
يمكن استخدام العلاج التجريبي للسلية الدخنية إلا أنه لا يجب اعتماده، تزيد السلية الدخنية من احتمالية النجاة ولذا ينبغي عدم كبحها عند انتظار نتائج الاختبار. يتم التحري عن آفات السل المتعددة عند تشريح الجثة في أعضاء عديدة كالرئتين والكبد والطحال والدماغ وغيرها.
الفيزيولوجيا المرضية للسلية الدخنية
يسبب التعرض لجرثومة السل الدخنية وتتابع استنشاق الهواء المحمل بها إلى تشكُّل المعقد الرئوي الأولي، متبوع بتطور التهاب الأوعية اللمفاوية الرئوية وتضخم العقد اللمفية السُّريّة.
تحدث التبذرات والتفطرات الدموية بعد العدوى الأولية. يمكن الإصابة بالسل الدخني بعد الاستنشاق البدئي لعصية السل كنوع من السل الأولي، أو قد يتطور بعد سنوات من الإصابة بالسل. تتألف العقيدات المنتشرة من تنخر متجبّن مركزي وشبيهة ظهارة محيطية ونسج ليفية.
سببيات السل الدخني
تتضمن عوامل خطورة للإصابة بالسل الدخني الكبح المناعي، وتتضمن أيضًا- وليس فقط - مايلي:
- السرطان.
- الزرع.
- العدوى بضعف المناعة المكتسب (الإيدز).
- سوء التغذية.
- داء السكري.
- السحار السيليسي (تصون الرئة).
- المراحل الأخيرة من الداء الكلوي.
- العمليات الجراحية الكبيرة (يمكن أن تسبب توسع العدوى).
وبائيات السل الدخني
يُقدَّر إصابة 1.5% من المرضى المصابين بالسل بالسلية الدخنية، فوفقاً لمنظمة الصحة العالمية، يموت 2-3 مليون شخص بالسلية الدخنية سنوياً.
تعد الإصابة بالسلية الدخنية بين الأفريقيين الأمريكيين أعلى في الولايات المتحدة بسبب عوامل الخطورة الاقتصادية والاجتماعية، كما يعد أكثر شيوعاً بين الرجال منه بين النساء بسبب عوامل الخطورة الاقتصادية والاجتماعية والطبية، لم يتم تحديد استعداد وراثي للإصابة.
يصبح الكشف عن السل الدخني أكثر صعوبة لدى الأشخاص كبار أو صغار السن، وقد يكون السل الدخني لدى الأطفال الذين تقل أعمارهم عن 5 سنوات مهدداً للحياة، و\أو قد يكونون مهددين بالإصابة بالسل السحائي. تحدث الإصابة عقب عدوى أولية بدون او بفترة كمون قصيرة. يكون خطر الإصابة بالسل الدخني أكبر لدى الاشخاص الذين تزيد أعمارهم عن 65 عاماً. يمكن أن يبقى المرض تحت حاد سريرياً ويمكن أن يتنكر بصورة خباثة. اذا لم يُشخّص المرض، فسيتم كشفه عند تشريح الجثة.
المظاهر السريرية للسل الدخني
قد يعاني المرضى من تطور تدريجي في الأعراض خلال أيام إلى أسابيع، أو في بعض الأحيان خلال أشهر. وتتضمن الأعراض مايلي:
- ضعف، تعب (90%).
- فقدان في الوزن (80%).
- ألم في الرأس (10%).
تتضمن أعراض السل الدخني مايلي:
- أعراض خفيفة، كارتفاع خفيف في الحرارة (20%).
- حمى (80%).
- سعال (60%).
- تضخم عقد لمفية عام (80%).
- تضخم الكبد (40%).
- تضخم الطحال (15%).
- التهاب البنكرياس (<5%).
- خلل وظيفي في العديد من الأعضاء، قصور الغدة الكظرية.
التشخيص التفريقي للسل الدخني
يتضمن التشخيص التفريقي للسل الدخني مايلي:
- متلازمة الضائقة التنفسية الحادة.
- داء أديسون.
- حبن.
- فطار برعمي.
- اندحاس التامور (الدكاك القلبي).
- تخثر منتشر داخل الأوعية.
- سل بربخي.
- ذات الرئة مفرط التحسس.
- ذات الرئة بالمتكيسة الجوجوية.
- ذات الرئة الجرثومي.
- ذات الرئة المكتسب بالمجتمع.
- ذات الرئة الفطري.
- ذات الرئة الفيروسي.
قد تحصل أعراض أخرى تتضمن مايلي:
- عدوى فطرية.
- كثرة المنسجات الأكسية ( كثرة منسجات خلايا لانغرهانس).
- عدوى رئوية انتهازية ناتجة عن ضعف المناعة المكتسبة (الإيدز).
- الانتشار اللمفاوي للسرطان (مثال: سرطان الغدة الدرقية، سرطان الجلد الخبيث).
- خراج بنكرياسي.
- تحصي مكروي سنخي رئوي.
- ورم حبيبي.
الدراسات المخبرية للسل الدخني
الكيمياء
قد يرتبط انخفاض مستويات الصوديوم مع شدة المرض، قد يعقد الإصابة بمتلازمة الإفراز غير الملائم للهرمون المضاد للإدرار (SIADH) أو قصور الكظر مرض السل.
ترتفع الفوسفاتاز القلوية في 30% من الحالات تقريباً.
يدل ارتفاع الرانساميناز على إصابة الكبد، ويدل في حال البدء المبكر للعلاج على السمية الدوائية.
تعداد الدم الكامل
قد يحدث انسلال\قلة الكريات البيض خلال الإصابة بالسل الدخني. قد يحدث رد فعل ابيضاضي الشكل. قد يحصل فقر دم وقلة صفيحات، ونادراً ما يحصل كثرة صفيحات.
سرعة تثفل الكريات الحمر
تزيد سرعة تثفل الكريات الحمراء بمعدل 50% لدى المرضى.
المزارع الجرثومية
يمكن زرع القشع والدم والبول والسائل الدماغي الشوكي. يُعَد اختبار الحساسية أساسياً للعزلات الإيجابية، مع الأخذ بالاعتبار استقصاء السل المقاوم للأدوية المتعددة (MDR-TB) في جميع الحالات. لا تستبعد نتائج زرع لطاخات البلغم السلبية ( حتى 3 نتائج سلبية) احتمالية الإصابة بالسل.
تكون النتائج إيجابية في مزارع المتفطرات الدموية في حوالي 5% من المرضى الذين ليس لديهم عدوى ضعف المناعة المكتسبة (الإيدز). وتكون النتائج إيجابية للعديد من المرضى المصابين بضعف المناعة المكتسب. وقد أسفرت إحدى الدراسات عن معدل إيجابي قدره 85٪.
ينبغي أخذ البزل القطني بعين الاعتبار، حتى في حال أعطى المرنان المغناطيسي للدماغ نتائج طبيعية، ويمكن أن يدل على أي مما يلي:
- يكون لدى 65% من المرضى تقريباً تعداد كريات بيضاء تقارب 100-150 خلية وحيدة النواة\ ميكرولتر.
- سيطرة لمفاوية (70%).
- ترتفع مستويات الحموضة اللبنية للسائل النخاعي بتوسط.
- ارتفاع في مستويات البروتين (90%).
- انخفاض في مستويات الغلوكوز (90%).
- تكون الكريات الحمراء شائعة الوجود في الساحة.
- العصويات الصامدة للحمض (≤%40 مع بزل قطني سلسلي).
دراسات التخثر
قياس زمن\نشاط البروترومبين وزمن البروترومبين الجزئي (PT\aPTT) قبل أخذ الخزعة.
اختبار السلين الجلدي
يعطي اختبار السلين الجلدي بمشتق البروتين النقي (PPD) أحياناً نتائج سلبية لدى المرضى المصابين بالسل الدخني. ويمكن تفسير ذلك بالعدد الكبير للمستضدات السلية المنتشرة في الجسم. لا يستبعد النتائج السلبية لاختبار السلين الجلدي احتمالية الإصابة بالسل.
فحص الحمض النووي
تكون نوعية العينات سلبية اللطاخة، أو سلبية الزرع أقل من 100% (نتائج ذات سلبية كاذبة). تُعَد النتائج الإيجابية الكاذبة مصدراً للقلق، بمعدل 5% تقريباً، ويكون ذلك كنتيجة لتلوث المختبر.
قد يعطي اختبار تفاعل البوليميراز المتسلسل للدم نتائج إيجابية في معظم حالات الإصابة بالسل المصاحب لضعف المناعة المكتسب، وتكون هذه النتائج أقل احتمالاً بغياب ضعف المناعة المكتسب.
دراسات السل الدخني التصويرية
التصوير الشعاعي للصدر
تكون النتائج مثالية في 50% من الحالات. وتساعد تسليط ضوء كشّاف على كشف الدرنات السلية. يشير السل ذو الانصباب الجنبي ثنائي الجانب إلى الانتشار مقارنة بالسل الموضعي والانصباب الجنبي أحادي الجانب. قد يكون ذلك دليلاً سريرياً مفيداً. تعد التدرنات علامة مميزة للسل الدخني، وتشاهد بطريقة أفضل عند التصوير الشعاعي الوحشي للصدر (خاصةً في الحيز خلف القلب).
تصوير الصدر بالأشعة المقطعية
التصوير بالأشعة المقطعية ذو حساسية ونوعية أعلى منها في التصوير الشعاعي للصدر في توضيح التوزع العشوائي للتدرنات، ويعد التصوير بالأشعة المقطعية فائق الوضوح بقطع 1 ملم أفضل. ويعد هذا التصوير مفيداً حينما تكون نتائج التصوير الشعاعي غير قاطعة.
تخطيط الصدى
يمكن أن يكشف تخطيط الصدى عن أمراض الكبد المنتشرة أو ضخامة كبد أو ضخامة طحال أو العقد اللمفية المجاورة للأبهر.
الأشعة المقطعية للرأس مع تباين و\أو التصوير بالرنين المغناطيسي للرأس
يمكن استخدام هذه التقنيات عند الاشتباه بالإصابة بالسل. قد يزيد الاستسقاء الدماغي أو التورم الدماغي (التورم السلي) من خطر الانفتاق في حال تطبيق البزل القطني.
الاشعة المقطعية للبطن
يمكن أن تكشف الأشعة المقطعية للبطن عن وجود عقد لمفية مجاورة للأبهر، أو ضخامة كبدية وطحالية، أو خراجات سلية.
تخطيط صدى القلب
يعد تخطيط صدى القلب الاختبار الأكثر حساسية للانصباب التأموري.
اختبارات وإجراءات إضافية للسل الدخني
- قد يكشف تنظير قاع العين وجود درنات شبكية.
- يفيد تخطيط كهربية القلب في تقييم الانصباب التأموري، قد يشير تضخم البطين الأيمن إلى ارتفاع ضغط رئوي قبل أخذ خزعة الرئة.
- تشير إصابة الأطفال بالسل الدخني إلى عدوى حديثة، يمكن معرفة مصدر العدوى عبر استقصاء التماس وما يشتبه به. ينبغي تدبير استقصاء التماس الخاصة بالطفل بسرعة، وتقييم التماس المنزلي باختبار الجلد، وفي حال إيجابية الاختبار يُجرى تصوير إشعاعي للصدر.
- لتحريض البلغم حساسية منخفضة، وتكون النتائج سلبية اللطاخة أو سلبية الزرع لدى 80% من المرضى بسبب انتشار الدم.
- يعد تنظير القصبات الأليافي الإجراء الأكثر فعالية للحصول على المزارع (غسل القصبات والأسناخ).
- تفيد المزارع للخزعات المأخوذة عبر القصبات بنسبة 90%.
- تفيد خزعة نقي العظام بنسبة 50% تقريباً دون تاثيرات أخرى خطيرة.
- يُحتمَل حصول اختلاط نزيف الكبد الخطير والمهدد للحياة بنسبة 10%عند أخذ خزعة الكبد.
- في حال تضمين البطن، من المفيد إجراء تنظير للبطن للحصول على ألياف ومواد للزرع.
النتائج النسيجية للسل الدخني
تعد الأورام الحبيبية التنخرية السمة المميزة للسل الدخني، يكشف تلوين العصيات الصامدة للحمض عن وجود جسيمات شبيهة بالعصويات بنسبة 80% في العينات. تتألف العقيدات المنتشرة من نخور جبنية مركزية وشبيهة ظهارة محيطية ونسيج ليفي. لا تظهر العقيدات متكلسة بالتصوير الشعاعي.
علاج السل الدخني
قد يتطلب السل الدخني المرافق لالتهاب السحايا علاجاً مطولاً (يصل ل 12 شهر). يقلل العلاج المبكر للسل الدخني من احتمالية الموت ويحسن النتائج. نادراً ما يُضطَر للعمل الجراحي. تشير التحويلة الأذينية البطينية إلى وجود استسقاء في الرأس. وقد تشمل المشاورات ما يلي:
- أخصائيي الرعاية الرئوية والحرجة.
- أخصائيي الأمراض المعدية.
- أخصائي أعصاب، تُعطى الستيروئيدات لعلاج التهاب السحائي ولكنها وبطريقة معاكسة تزيد من وضع السل سوءً.
- خبير في السل.
- إعلام قسم الصحة.
- الإجراءات المناسبة للسيطرة على العدوى.
- قد يؤدي الفشل في السيطرة على السل إلى مقاومته.
- ينبغي الاهتمام بتغذية المريض جيداً، يسبب السل الدخني الوهن للعديد من المرضى، كما يساهم سوء التغذية في إضعاف الجهاز المناعي.
- تظهِر التجارب تحسن سريري كبير حال تلقي المريض للعلاج الفعال خلال عدة أسابيع، كما تصبح لطاخات البلغم للعصيات الصامدة للحمض سالبة، والتقييد بحده الأدنى. من المهم التأكد من أن المريض لم يعد معدياً، إذ أن غياب إيجابية البلغم لا تضمن للآخرين حمايتهم من العدوى. يعد التشخيص المبكر والأمثل للمرض مثالياً ضرورياً لضمان المطاوعة وتجنب الانتكاس.
- في المقابل فقد يتطلب اتساع العقيدات اللمفية أو التورم داخل المخ العلاج بالستيروئيدات. قد يتطلب وجود استسقاء في الرأس إزالة التورم بالجراحة العصبية.
العلاج الدوائي للسل الدخني
من الحكمة استخدام العلاج التجريبي المبكر للسل الدخني، حيث قد يؤدي التأخر في العلاج 1-8 أيام إلى معدل وفاة مرتفع. تسبب الستيروئيدات انخفاض الضغط بسبب قصور الكظر بعد فحص الهرمون الموجه للكظر.
تتراوح فترة علاج الأعضاء المصابة 6-9 أشهر. بينما تكون فترة علاج التهاب السحايا 9-12 شهر. ينبغي الالتزام بالأدوية الموصوفة يومياً طوال فترة العلاج في حال ترافق السل الخني مع التهاب السحايا.
تستخدم هذه الأدوية للوقاية من المقاومة الجرثومية للسل:
- الريفامبين: يستخدم الريفامبين لعلاج السل، تستمر فترة العلاج بدون الريفامبين لمدة 18 شهر في معظم الحالات.
- الإيتامبوتول: يستخدم الإيتامبوتول لمنع المقاومة الجرثومية للريفامبين، في حال كان سبب المقاومة الجرثومية هو الإيزويازيد، يمكن إيقاف الإيتامبوتول في حال العلاج بالريفامبين والإيزونيازيد معاً.
- البيرازيناميد: يستخدم البيرازياميد في أول شهرين من العلاج لتقليل فترة العلاج من 9 إلى 6 أشهر، في حال العلاج بالريفامبين والإيزونيازيد معاً.
تؤخد أقل كمية ممكنة من الجرثوم المسبب للسل الدخني بالمحقن مع 3 أدوية نوعية على الأقل لمنع المقاومة. يجب معالجة السل الدخني بالأدوية النوعية بإشراف خبير بالسل.
لم تثبت فعالية استخدام الأدوية بالتناوب خلال العلاج، يمكن زيادة عدد الأدوية المستخدمة في العلاج حال انتظار نتيجة الاختبار، على سبيل المثال: يمكن استخدام 6 أو 7 أدوية متضمنة أدوية حقنية.
العناية الداخلية بمرضى السل الدخني
في حال كان المريض المصاب بالسل الدخني يعيش مع أشخاص منقوصي المناعة (مصابين بعوز المناعة المكتسب) أو مع أطفال تقل أعمارهم عن 5 سنوات، أو في حال سكن المصاب في مكان إقامة مشترك مع أشخاص آخرين (ملجأ للمشردين، منشأة للمسنين، سجن)، ينبغي عزل المصاب في هذه الحال في المشفى إلى أن تظهر نتيجة زرع البلغم بنتيجة سالبة أو يظهر تحسن واضح في حالته الصحية.
من المفيد عمل جميع الاختبارات اللازمة قبل الشروع بالعلاج، ينتقل السل الدخني دموياً ولا ينتقل تنفسياً، الآفات الجوفية قليلة الحدوث.
العناية الخارجية بمرضى السل الدخني
قد يبدأ المرضى ويتابعون العلاج في شروط غير معزولة في حال عدم وجود أطفال أو أشخاص منقوصي المناعة داخل المنزل أو في مكان إقامة المصاب.
ينبغي لكل شخص أخذ العلاج المناسب حال ملاحظته الأعراض مباشرةً في العيادة أو المنزل أو مكان العمل.
علاج السل الدخني خلال الحمل
يمكن علاج السل الدخني بأمان خلال فترة الحمل بالـ RIE (الريفامبيسين والإيزونيازيد والفيتامين ب6 (25 ملغ\دل) والإيتامبوتول (15 ملغ\دل)، لكن من الصعب تشخيص السل الدخني لدى طفل حديث الولادة لأم مصابة بالسل.
من الضروري إجراء اختبار للمشيمة من قبل أخصائي أمراض. قد تساعد ثلاث سحبات معدية من الطفل في التشخيص، لكن الاختبار الجلدي للطفل حديث الولادة خلال الست أشهر الأولى نادراً ما تكون مفيدة، وذلك بسبب ردة الفعل المناعية الضعيفة للطفل حديث الولادة. لا يعد البزل القطني لدى الطفل حديث الولادة ناجحاً. يسبب لقاح عصية كالميت غيران تعتيم على نتيجة اختبار الجلد السلي الإيجابية بعد 6 أشهر من إجراء الاختبار.
نقل مرضى السل الدخني
يوقف عزل المريض عندما تظهر ثلاث نتائج زرع للبلغم على التوالي سلبيتها، مع ظهور التحسن السريري.
ينبغي ألا يحبس المريض مع الأشخاص مكبوتي المناعة قبل التأكد من سلبية زرع البلغم، يبغي عزل المريض في غرفة سالبة الضغط، أو ذات تهوية كافية.
قد يخضع المرضى الذين لا يلتزمون بالعلاج إلى قوانين صحية عامة، يوضع المرضى ضمن رعاية خاصة ويُطلَب منهم إكمال العلاج إذا اعتبِروا خطراً على الصحة العامة.
إذا لم يستجب المرضى لطلب العلاج، فعندئذٍ يقوم قسم الصحة بحجزهم.
إنذار السل الدخني
إن احتمال المواتة الناتج عن السل الدخني يقارب 100% إذا لم يعالج. تقل هذه النسبة إلى أقل من 10% في حال تلقي العلاج المبكر والمناسب. وكلما كان تلقي التشخيص أبكر كلما كانت التائج أفضل.
يحسِّن العلاج المبكر عند الاشتباه بالسل من النتائج.
تحصل المواتة خلال الشهرين الأولييين عند القدوم للمشفى، ويعزى ذلك إلى تأخُّر بدء العلاج.
تتراوح نسبة الانتكاس 0-4% مع تلقي علاج ومباشر، وتختلف هذه النسبة بين دراسة وأخرى. تحدث معظم هذه الانتكاسات خلال 24 شهر بعد الانتهاء من العلاج.
تثقيف المريض
تثقيف المريض حول المرض وطريقة انتقاله.