الزهايمر

يعد الخرف Dementia مرضاً متعدد العوامل والذي يمكن أن يتجلى بعدة أنماط, مثل, داء الزهايمر Alzheimer (AD), والخرف الوعائي, والخرف المترافق مع أجسام Lewy والخرف الجبهي الصدغي. قدر المعهد الوطني للصحة والتفوق السريري NICE بأن الخرف يصيب حوالي 1% من المسنين بعمر 60-65 عاماً في المملكة المتحدة. ويرتفع هذا العدد إلى 13% عند الأشخاص ما فوق الـ 65 عام.1 يمكن أن تختلف التقديرات المنشورة بحوالي عشرة أضعاف (لتصبح 29% بدلاً من 2.9%)2 أو خمسة عشر ضعفاً3, وهذا يعتمد على طريقة الاستقصاء المتبعة. يشكل داء الزهايمر حوالي 60% من جميع أنماط الخرف. يعاني المرضى عادة من فقدان للذاكرة, وقد لوجظ في كثير من الأحيان حدوث مشاكل سلوكية كلما تقدمت مراحل المرض. إن الانخفاض التدريجي في الادراك سيؤدي في نهاية المطاف إلى نقصان القدرة على القيام بشؤون الحياة اليومية. وهذا يتضمن عدم المقدرة على إنجاز المهام الأساسية مثل ارتداء الملابس, والاغتسال والذهاب إلى المرحاض. وبغياب العناية الصحيحة, فإن هؤلاء المرضى هم عرضة لمخاطر عديدة كسوء التغذية, والعدوى, أو السقوط. قامت الـ NICE ومعهد العناية الاجتماعي الممتاز Social Care Institute for Excellence بنشر بعض الإرشادات لمساعدة المرضى وجميع مقدمي الرعاية للمصابين بالخرف.1 ستركز هذه المقالة فقط على ناحية التدبير الدوائي لداء الزهايمر (أحد أنماط الخرف) والتي تملك أكبر قاعدة معتمدة على الدليل.

أنماط المعالجة

هنالك ثلاثة أنماط للمعالجة أوصت بها الـ NICE لعلاج داء الزهايمر, وهي جميعها من مثبطات الأستيل كولين إستراز (Ach). مثبطات الأستيل كولين استراز.

• يعد الـ Donepezil مثبط عكوس للأستيل كولين استراز, وهو مرخص لعلاج الحالات الخفيفة أو المتوسطة لداء الزهايمر. الجرعة البدئية اليومية 5 ملغ (تؤخذ عادة مساءً) على الأقل لشهر واحد, وتزاد تدريجياً إلى الجرعة العظمى وهي 10 ملغ يومياً. ليس هنالك ضرورة إلى تخفيض الجرعة عند المرضى الذين لديهم اعتلالات بالتصفية الكلوية. يعد الـ Donepezil من أكثر مثبطات الأستيل كولين استراز استخداماً في المملكة المتحدة.
• الـ Galantamine أحد مثبطات الأستيل كولين إستراز العكوسة والذي يمتلك خصائص ناهضة للمستقبلات النيكوتينية, يوصى به أيضاً للحالات المتوسطة والشديدة, الجرعة البدئية منه 4 ملغ مرتين يومياً لأربعة أسابيع على الأقل قبل أن تزاد إلى 12 ملغ مرتين يومياً. يجب استخدام الـ Galantamine بحذر عند المرضى الذين يعانون من أمراض كبدية وكلوية شديدة.
• يعد الـ Rivastigmine مثبطاً تنافسياً عكوساً للأستيل كولين استراز. كما أنه يعمل على تثبيط البوتيريل كولين استراز, الذي يحتمل أن يزيد من احتمال حدوث الغثيان والإقياء عما تحدثه مثبطات الأستيل كولين استراز الأخرى.4

إنRivastigmine مرخص لعلاج الحالات المتوسطة والشديدة لداء الزهايمر وأيضاً لعلاج الخرف المتوسط والشديد عند المرضى المصابين بداء باركنسون مجهول السبب. الجرعة البدئية منه تعادل 1.5 ملغ مرتين يومياً. ويمكن أن تزاد تدريجياً بمضاعفات الـ 1.5 ملغ مرتين يومياً حتى الوصول إلى مجال 3-6 ملغ مرتين يومياً. توصي الـ NICE باستخدام أحد مثبطات الأستيل كولين استراز هذه كعلاج لداء الزهايمر متوسط الشدة فقط.5 (اعتمد هذا التوجيه في اسكوتلاندا كما في انكلترا و ويلز) تعرف شدة المرض المتوسطة عبر إحراز 10 – 20 نقطة في اختبار الحالة العقلية المصغر mini mental state examination (MMSE).6 وكما أن NICE أيضاً بيّنت:" لا ينبغي على العاملين في الرعاية الصحية الاعتماد على نتائج الـ MMSE (أو الاعتماد عليه فقط) للمرضى, والتي من الممكن أن تجرى في ظروف غير ملائمة." وهي تصف أحد هذه الظروف" أن الـ MMSE ليست أداة سريرية ملائمة لتقييم شدة المرض وذلك بسبب مشاكل التعلم أو إعاقات أخرى أو اللغة أو صعوبات التواصل الأخرى التي يعاني منها المريض." في مثل هذه الحالة, تقترح الـ NICE بأنه ينبغي على من يقدمون الرعاية استخدام "طرق تقييم أخرى" لتحديد شدة المرض. الآثار الجانبية إن الآثار الضائرة الرئيسية التي يعاني منها المرضى المعالجين بمثبطات الأستيل كولين استراز تشمل الغثيان, الإقياء, ألم بطني, وعسر هضم. وهي تتعلق عادة بالجرعة, ولكن يمكن أن تسبب سوء التزام بالأدوية الأخرى. يمكن لجميع مثبطات الأستيل كولين استراز أن تسبب آثار جانبية نفسية مثل الهلوسة, الهياج, والسلوك العدواني. وفقاً لموجز صفات المنتج للـ donepezil, هنالك أدلة فردية anecdotal تشير إلى أن حل هذه الآثار يكون بخفض الجرعة أو بإيقاف العلاج. يمكن أن تسبب الأدوية التي تعزز من عمل الأستيل كولين فرط تنبيه للعصب المبهم, والذي يمكن أن يسبب تباطؤ في ضربات القلب. إذا تعرض المرضى للغشي أو نوبات أثناء المعالجة, فإنه يجب الأخذ بعين الاعتبار إمكانية حدوث إحصار قلب أو حالات توقف جيبي متطاول. بعض الآثار الجانبية الأخرى المحتملة فقدان الوزن (مؤدياً إلى القهم), اضطرابات النوم وزيادة في التعرق. ينبغي الإخبار عن الآثار السلبية الناجمة عن جميع مثبطات الأستيل كولين استراز لبرنامج البطاقة الصفراء للوكالة التنظيمية للدواء ومنتجات الرعاية الصحية. الأدلة أظهرت مراجعة منهجية للـ donepezil, rivastigmine, galantamine (متضمنة 10 اختبارات سريرية عشوائية) تحسن معتدل في الوظيفة الإدراكية (بمعدل انخفاض 2.7 نقاط بمقياس ADAS-Cog ذو الـ70 نقطة [مقياس تقييم داء الزهايمر- والمقياس الفرعي للإدراك]; 95% مجال ثقة 2.3 – 3؛ P < 0،001) في الحالات المتوسطة والشديدة لداء الزهايمر.

• Memantine هو عبارة عن مناهض غير تنافسي لمستقبل N-methyl-D-aspartate (NMDA). والذي ينظم آثار المستويات المرتفعة من الغلوتامات التي يمكن أن تؤدي إلى اختلال عصبي وظيفي. لم توصِ الـ NICE باستخدامه ما لم يكن كجزء من تجربة سريرية.

العناية المشتركة

ينبغي أن تبتدأ المعالجة بمثبطات الأستيل كولين استراز تحت اشراف أخصائي بالعناية بالمسنين أو الطب النفسي. قبل البدء بالمعالجة, ينبغي تحديد القيمة القاعدية لكل من الكهارل والبولة, واختبارات الوظيفة الكبدية، وضغط الدم, والنبض والوزن. وفي أثناء العلاج ينبغي أن يتم فحص معدل ضربات القلب شهرياً عندما يتم زيادة الجرعة. ينبغي أن تتم مراقبة ضغط الدم, والنبض, والوزن كل ستة أشهر. ينبغي أيضاً على الطبيب السريري الواصف للدواء أن يقوم بإجراء تقييمات سلوكية ووظيفية, مع مراعاة آراء المرضى ومن يقوم برعايتهم. يمكن تكرار الوصفة في العناية الأولية (الصيدلية) عبر اتفاقات العناية المشتركة. إذا ما تحسنت ظروف المريض واستقرت حالته بعد حوالي ستة أشهر على الأقل من العلاج, عندها يكون بمقدور المريض أن تدار رعايته عبر العناية الأولية. دور فريق العناية الأولية (متضمناً الطبيب العام GP, الممرضين, وصيادلة المجتمع هو متابعة تقديم العلاج ومراقبة تراجع الوظيفة الإدراكية. ينبغي على الفريق أن يكون حذراً حول علامات التالية: •عدم التحمل, مثل الاسهال, فقدان الوزن, الشرى. •آثار ضائرة, مثل الغثيان والإقياء. •عدم الامتثال, بمعنى عدم الاستجابة. •السمية, مثل غثيان وإقياء حاد, فرط إفراز اللعاب والتعرق, تباطؤ بضربات القلب, وفي الحالات الشديدة انخفاض بمعدل التنفس وحصول تشنجات. في حال الضرورة, ينبغي إحالة المريض إلى الأخصائي. ينبغي على الصيدلاني أن يكون على علم بترتيبات الرعاية المشتركة المحلية، وأن يلعب دوراً في مراقبة المرضى الذين تم وصف هذه الأدوية لهم من قبل الطبيب العام. يمكن لصيادلة المجتمع أن يستخدموا مراجعات العلاج الموجهة لدعم مراقبة مرضى داء الزهايمر.

ملاحظات

ينبغي على المرضى ومن يعتني بهم أن يكونوا على علم بطبيعة المرض, والآثار الجانبية المحتملة للعلاج وما الذي يقومون به في حال حدوث أي مشكلة. الهدف هو منع عدم الامتثال والانقطاع عن المعالجة غير المخطط له. ستتم إضافة مثبطات الأستيل كولين استراز إلى داء الزهايمر عندما يؤدي إلى ضعف في القدرة على قيادة المركبة وتشغيل الآلات؛ ينبغي أن يتم تقييم هذه المهام بداية بواسطة الأخصائي, مع إمكانية إجراء مراقبة إضافية من قبل صيادلة المجتمع, لضمان سلامة المرضى. ينبغي أيضاً أن تناقش متطلبات المراقبة وتأكيد أهمية حضور مواعيد المتابعة. يمكن للعديد من مرضى الزهايمر أن يقوموا بأخذ أدوية متعددة أخرى. يمكن لضعف الوظيفة الادراكية أن يقلل من قابليتهم للالتزام لهذه العلاجات. ينبغي تقييم هؤلاء المرضى لتحديد ما إذا كانوا يتطلبون عناية مكثفة أكثر. ينبغي لمقدمي الرعاية الصحية الأخذ بعين الاعتبار بعض المداخلات المساعدة, مثل مساعدات المطاوعة للأدوية أو مخططات التذكير, ومزيد من التدريب (مثل, المساعدة في معرفة علامات التسمم أو تدهور الحالة).

المصادر

1 National Institute for Health and Clinical Excellence. 2006. Dementia: Supporting people with dementia and their carers in health and social care. November

2006. www.nice.org.uk/cg42 (accessed 15 December 2009). 2Erikinjuntti T, Østbye T, Steenhuis R, et al. The effect of different diagnostic criteria on the prevalence of dementia. New England Journal of Medicine 1997;337:1667–74. 3Corrada M, Brookmeyer R, Kawas C. Sources of variability in prevalence rates of Alzheimer's disease. International Journal of Epidemiology 1995;25:1000–5. 4Inglis F. The tolerability and safety of cholinesterase inhibitors in the treatment of dementia International Journal of Clinical Practice. Supplement 2002;127:45–63. 5National Institute for Health and Clinical Excellence. Donepezil, galantamine, rivastigmine (review) and memantine for the treatment of Alzheimer’s Disease (amended). August 2009. www.nice.org.uk/ta111 (accessed 15 December 2009). 6Folstein NF, Folstein SE, McHugh PR. Mini-mental state: a practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician. Journal of Psychiatry Research 1975;12:189–98. 7Birks J. Cholinesterase inhibitors for Alzheimer’s disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006; issue 1. 8Rosen WG, Mohs RC, Davis K. A new rating scale for Alzheimer’s disease. American Journal of Psychiatry 1984;141:1356–64.